산정특례 대상 질환 총정리 (2026년 기준)

건강보험 정보 산정특례 시리즈 · 3편

 

 C코드·D코드 적용 기준  ·  국민건강보험공단 공개 기준 참고

💬 병원 근무자의 이야기 — 데스크가 시끄러워진 날

어느 날 병원 데스크 쪽이 갑자기 시끄러워졌습니다. 확인해보니 환자분이 행정 직원에게 크게 항의하고 계셨어요. 사연을 들어보니 이랬습니다. 의사가 암이라고 했는데 왜 산정특례 신청이 안 되냐는 거였습니다.

진료기록을 확인해보니 암은 암인데 양성 종양이었습니다. 즉 C코드(악성신생물)가 아닌 D코드였어요. D코드는 산정특례 적용에 제한이 있거든요. 의사가 "암"이라고 표현했지만 건강보험 기준상 악성이 아닌 양성 종양이었기 때문에 산정특례 5% 적용이 되지 않았던 겁니다.

환자분은 "의사가 암이라고 했는데 왜 5%가 적용이 안 되냐"며 한참 따지시다가 결국 조용히 돌아가셨어요. 저희 직원에게 사과 한 마디 없이요. 직원 입장에서는 정말 억울한 상황이었습니다. 규정이 그렇게 되어 있으니까요.

이 경험에서 드릴 수 있는 말씀은 하나입니다. 암이라고 해서 모두 같은 산정특례가 적용되는 게 아닙니다. 질환 코드가 핵심입니다.

📌 핵심 원칙

산정특례 적용 여부는 질환명이 아니라 질환 코드(상병 코드)로 결정됩니다. 의사가 "암"이라고 해도 코드에 따라 산정특례 적용이 안 될 수 있습니다.

산정특례는 질환명이 아닌 질환 코드로 결정됩니다

C코드 (악성신생물)

악성 암. 주변 조직·원격 장기로 침윤·전이되는 암

C00~C97 / 위암·폐암·유방암·대장암 등

D코드 (양성·기타 종양)

양성종양, 제자리암, 행동양식 불명확 종양 등 포함

D00~D48 / D00~D09, D32~D33, D37~D48만 산정특례 적용
(고시 [별표3] 명시 기준)

코드 범위	분류	산정특례 적용
C00~C97	악성신생물 (악성 암)	✅ 전체 적용
D00~D09	제자리암 (상피내암, 0기암)	✅ 적용
D32~D33	뇌·중추신경계 양성종양	✅ 일부 적용 (중추신경계 종양 중 해당)
D37~D48	행동양식 불명확·미상의 신생물	✅ 일부 적용 (고시 기준 해당 시)
D10~D31	기타 양성종양	❌ 미적용
D34~D36	기타 내분비선 양성종양 등	❌ 미적용

D코드라고 다 산정특례가 되는 건 아닙니다

D코드 중에서도 D00~D09(제자리암), D32~D33, D37~D48 일부만 산정특례 대상입니다. 양성종양(D10~D31 등)은 의사가 "종양"이라고 해도 산정특례 적용이 되지 않습니다. 정확한 적용 여부는 담당 의사 또는 건강보험공단(☎ 1577-1000)에 확인하세요.

내 질환 코드가 궁금하다면 담당 의사에게 진단서·소견서 등 진단명이 확인되는 서류를 발급받으세요.

질환 구분	본인부담률	적용 기간	상병 코드 범위
암	5%	5년	C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 일부
뇌혈관질환	5%	최대 30일 (입원)	수술 등 고시 조건 충족 시 적용 (별첨1)
심장질환	5%	최대 30일	수술 등 고시 조건 충족 시 적용 (별첨2)
중증화상	5%	1년	고시 별첨3 해당 코드
중증외상	5%	최대 30일 (입원)	중증외상센터 입원 시
희귀질환	10%	5년	2026년 기준 1,389개 질환
중증난치질환	10%	5년	208개 질환
중증치매	10%	5년 (V810 연간 60일)	신경과·정신건강의학과 전문의 확진 후 등록 신청
결핵	0%	치료 기간	A15~A19
잠복결핵감염	0%	1년	Z22.7 (보건복지부 고시 제2021-112호)

💡 잠복결핵감염(Z22.7) — 왜 질병 코드가 아닌데 산정특례가 되나요?

Z22.7은 질병 코드가 아닌 보균·접촉 상태를 나타내는 코드입니다. 잠복결핵감염은 결핵균에 감염됐지만 아직 발병하지 않은 상태로, 엄밀히 말하면 질병이 아닙니다.

하지만 치료하지 않으면 활동성 결핵으로 발전할 위험이 있어 예방적 치료가 필요합니다. 이에 보건복지부는 2021년 7월 1일부터 고시 제2021-112호 개정을 통해 잠복결핵감염(Z22.7)을 예외적으로 산정특례 대상에 포함시켰습니다. 결핵 예방 차원에서 특별히 적용된 케이스입니다.

내 질환이 산정특례 대상인지 코드로 확인하는 것이 중요합니다

✅ 제자리암(D00~D09) — 산정특례 적용됩니다

제자리암(상피내암, 0기암)은 D코드에 해당하지만 산정특례 적용 대상입니다. 암세포가 상피 내에 국한된 상태로, 아직 기저막을 침윤하지 않은 단계입니다. 의사가 "0기 암" 또는 "상피내암"이라고 했다면 산정특례 신청이 가능합니다.

양성종양(D10~D31 등) — 산정특례 적용 안 됩니다

양성종양은 악성이 아니기 때문에 산정특례 대상에서 제외됩니다. 의사가 "종양이 있다"고 해도 양성이라면 산정특례 5%가 적용되지 않습니다. 이 부분을 몰라서 병원 데스크와 실랑이가 생기는 경우가 많습니다.

Q의사가 암이라고 했는데 왜 산정특례가 안 되나요?

A산정특례는 질환명이 아닌 질환 코드(상병 코드)로 결정됩니다. 양성종양(D코드 일부)은 의사가 "암"이라고 표현해도 건강보험 기준상 산정특례 대상이 아닐 수 있습니다. 담당 의사에게 상병 코드를 확인해보세요.

Q희귀질환인데 산정특례 대상인지 어떻게 확인하나요?

A건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 또는 고객센터(☎ 1577-1000)에서 확인할 수 있습니다. 희귀질환은 2026년 기준 1,389개 질환이 대상이며, 매년 확대되고 있습니다.

Q뇌혈관·심장질환은 산정특례 신청을 별도로 해야 하나요?

A아닙니다. 뇌혈관질환·심장질환·중증외상은 별도 등록 없이 고시에서 정한 수술 등이 시행되면 자동으로 적용됩니다. 단 적용 기간이 최대 30일로 짧습니다.

Q산정특례 대상 질환이 매년 바뀌나요?

A네, 매년 보건복지부 고시 개정을 통해 대상 질환이 추가됩니다. 희귀질환은 2026년 기준 1,389개로 매년 늘어나고 있습니다. 본인의 질환이 과거에 대상이 아니었더라도 현재는 추가됐을 수 있으니 재확인해보세요.

📋 정보 출처 및 팩트체크 근거
본 내용은 아래 공개 기준을 직접 확인하여 정리되었습니다.

· 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3] 중증질환자 산정특례 대상 (제4조 관련)
  → 암 산정특례(V193) 대상 상병: C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 명시
· 국민건강보험법 제44조, 동법 시행령 제19조 제1항 및 별표2
· 국민건강보험공단 공식 안내 (nhis.or.kr) — 직접 확인
· 건강보험심사평가원(HIRA) 공개 자료 (hira.or.kr)

개인 상황에 따라 적용 기준이 다를 수 있으므로 정확한 내용은 건강보험공단(☎ 1577-1000)에 문의하시기 바랍니다.

📌 핵심 요약

• 산정특례 대상은 질환명이 아닌 질환 코드(상병 코드)로 결정됩니다.
• 암(C코드, C00~C97)은 전체 산정특례 적용. D코드는 일부만 적용.
• 제자리암(D00~D09)은 D코드지만 산정특례 적용 대상입니다.
• 양성종양(D10~D31 등)은 의사가 "암"이라고 해도 산정특례 미적용.
• 희귀질환은 2026년 기준 1,389개, 중증난치질환은 208개 대상.
• 뇌혈관·심장·중증외상은 별도 등록 없이 수술 시 자동 적용.
• 매년 대상 질환이 확대되므로 건강보험공단(☎ 1577-1000)에서 재확인 권장.

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⚠️ 본 글은 국민건강보험공단·건강보험심사평가원(HIRA) 공개 기준 및 병원 근무 경험을 바탕으로 작성된 정보 제공 목적의 글입니다. 개인 상황에 따라 적용 기준이 다를 수 있으므로 정확한 내용은 건강보험공단(☎ 1577-1000)에 문의하시기 바랍니다. 본 블로그의 정보는 의료적 진단·처방을 대체하지 않습니다.

참고: 국민건강보험법 제44조·시행령 제19조 / 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 / 국민건강보험공단 공식 안내(nhis.or.kr) / 건강보험심사평가원(hira.or.kr)

 

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