당화혈색소(HbA1c) 검사, 보험 적용 안 될 수도 있다고요?
당화혈색소(HbA1c) 검사, 보험 적용 안 될 수도 있다고요?
A1c 검사 심사조정의 가장 큰 원인 = '인정상병 미존재'
연간 6회 횟수 기준은 대부분 청구 프로그램이 자동으로 체크합니다. 담당자들이 "6회 이내인가"에 집중하다 보면, 정작 더 중요한 상병코드가 청구서에 제대로 들어가 있는지를 놓치는 경우가 많다. 횟수보다 상병이 먼저다.
1. 헤모글로빈 A1c 검사가 뭔가요?
헤모글로빈 A1c, 줄여서 A1c 또는 당화혈색소 검사라고 부른다. 쉽게 말하면, 지난 2~3개월간의 평균 혈당 수치를 보여주는 검사다. 공복혈당이 그날 그 시간의 혈당이라면, A1c는 마치 '혈당 성적표'처럼 최근 몇 달간의 평균을 알려줍니다.
그래서 당뇨병 환자분들의 혈당 관리 상태를 추적하는 데 가장 널리 쓰이는 검사이기도 하고, 당뇨병을 진단할 때도 활용됩니다.
2. 그런데 왜 보험이 안 될 때가 있을까요?
A1c 검사가 임상적으로 매우 유용한 검사이긴 하지만, 건강보험은 '필요한 사람에게 필요한 만큼만' 보험 재정으로 보장하는 것을 원칙으로 합니다.
그래서 보건복지부에서는 고시 제2020-279호(2021년 1월 1일 시행)를 통해 A1c 검사의 보험 인정 범위를 다음과 같이 정해두었다.
누306 헤모글로빈A1c 검사는 당뇨병의 진단 및 추적관찰에 시행하는 경우 1년에 6회 이내로 인정함.
이 짧은 한 문장 안에 두 가지 중요한 조건이 들어 있습니다. 그런데 두 조건의 무게가 다르다.
→ 청구서에 인정상병이 있어야 합니다
즉, 당뇨병이거나, 당뇨가 의심되는 상황에서 검사를 해야 보험이 적용됩니다. 청구서에 당뇨 관련 상병코드가 반드시 포함되어야 하며, 이것이 빠지면 6회 이내여도 전액 조정됩니다.
1년에 7번째부터는 보험 적용이 어렵다. 이 조건은 대부분 청구 프로그램이 자동으로 체크합니다.
3. "인정상병 미존재로 조정"이라는 말의 뜻
병원에서 진료비 영수증이나 심사 통보서에 다음과 같은 문구를 본 적 있는가.
조정사유) 인정상병 미존재로 조정되었습니다.
쉽게 풀면 이런 상황입니다.
- 환자의 진료기록에는 '당뇨' 관련 진단이 있어야 하는데
- 청구서에 그 상병코드가 누락되었거나
- 애초에 당뇨와 무관한 목적(예: 단순 건강검진, 다른 질환 검사)으로 시행되어
- → "이 검사는 보험 대상이 아닙니다"라며 비용이 깎이는 것
4. 어떤 상병이 있을 때 인정될까요?
헤모글로빈A1c 검사가 보험 적용되려면, 진료기록과 청구서에 다음과 같은 당뇨 관련 상병코드가 있어야 합니다.
| 상병코드 | 진단명 |
|---|---|
| E10 | 제1형 당뇨병 |
| E11 | 제2형 당뇨병 (가장 흔한 인정상병) |
| E12 | 영양실조 관련 당뇨병 |
| E13 | 기타 명시된 당뇨병 |
| E14 | 상세불명 당뇨병 |
| O24 | 임신 중 당뇨병 |
| R73 | 혈당상승 (당뇨병 의증 등) |
5. 일반인들이 자주 하는 오해와 실수
6. A1c 검사가 부정확할 때 — 대체 검사 급여 기준
A1c로 정확한 혈당 조절 상태를 파악하기 어려운 경우, 같은 고시에서 대체 검사의 급여도 함께 규정하고 있습니다.
A1c가 부정확한 경우(용혈성빈혈·혈색소병증 등) 혈당 조절 지표로 대체 사용. 당뇨 상병코드 동일하게 필요.
2~3주 단기 혈당 평균 지표. A1c 측정이 어려운 경우 대체. 동일 급여 기준 적용.
누303·누304 대체 검사 역시 당뇨 관련 상병코드가 청구서에 있어야 급여가 인정됩니다. A1c 검사와 동일한 인정상병 조건이 적용됩니다.
7. 환자 입장에서 챙겨야 할 것들
- 진료받을 때 정확히 알리기: 평소 혈당이 높았다거나, 가족력이 있다거나, 이전에 당뇨 진단을 받은 적이 있다면 의사에게 명확히 말해야 합니다. 진료기록에 적절한 상병이 들어가야 보험이 적용됩니다.
- 검진과 진료를 구분하기: 단순 '검진' 목적이라면 비급여라는 점을 인지해야 합니다. 증상이 있어 '진료' 받는 거라면 보험 적용 가능합니다.
- 영수증 꼼꼼히 확인하기: 비급여로 처리된 항목이 있다면, 그 사유가 무엇인지 병원에 문의해 보자.
- 이의신청 활용하기: 부당하다고 느껴지면 건강보험심사평가원에 이의신청을 할 수 있습니다.
8. 의료기관 입장에서 주의할 점
심사 조정을 줄이려면 다음을 꼭 확인해야 합니다.
- 평소 혈당이 높았다면 의사에게 알리기
- 가족력·이전 당뇨 진단 이력 공유하기
- 검진 목적인지 진료 목적인지 구분하기
- 영수증 비급여 항목 꼼꼼히 확인하기
- 부당하면 이의신청 활용 (90일 이내)
- 청구서에 당뇨 상병코드가 있는가? ← 1순위
- 타과 청구 시에도 당뇨 상병 별도 포함 확인
- 6회 이내인지는 프로그램 자동 체크
- 6회 초과 필요 시 사유서 첨부 청구
- 조정 후 90일 이내 이의신청 대응
보건복지부 고시 제2020-279호 (2021. 1. 1. 시행)
「누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol 및 누304 프락토자민과 누306 헤모글로빈A1c 검사의 급여기준」
- A1c 조정의 1순위 원인 = 인정상병 미존재. 횟수보다 상병코드가 먼저다.
- 인정상병: E10~E14(각종 당뇨병)·O24(임신 당뇨)·R73(혈당상승·당뇨 의증) 중 하나가 청구서에 있어야 합니다
- 횟수 기준(연 6회): 대부분 프로그램이 자동 체크. 실무에서 놓치는 포인트는 횟수가 아닌 상병입니다
- 건강검진 목적 A1c: 급여 불인정. 비급여 처리
- 타과 진료 중 청구: 해당 청구서에도 당뇨 상병코드를 별도로 포함해야 합니다
- 이의신청: 실제 인정상병이 있었는데 청구 누락이라면 90일 이내 재심사 신청 가능
- 대체 검사(누303·누304)도 인정상병 조건은 동일하게 적용됩니다