당화혈색소(HbA1c) 검사, 보험 적용 안 될 수도 있다고요?

 

건강보험 급여기준 고시 제2020-279호

당화혈색소(HbA1c) 검사, 보험 적용 안 될 수도 있다고요?

·  보건복지부 고시 제2020-279호 기반

⚡ 심사 실무 핵심 포인트

A1c 검사 심사조정의 가장 큰 원인 = '인정상병 미존재'
연간 6회 횟수 기준은 대부분 청구 프로그램이 자동으로 체크합니다. 담당자들이 "6회 이내인가"에 집중하다 보면, 정작 더 중요한 상병코드가 청구서에 제대로 들어가 있는지를 놓치는 경우가 많다. 횟수보다 상병이 먼저다.

당화혈색소(HbA1c) 검사, 보험 적용 안 될 수도 있다고요?

1. 헤모글로빈 A1c 검사가 뭔가요?

헤모글로빈 A1c, 줄여서 A1c 또는 당화혈색소 검사라고 부른다. 쉽게 말하면, 지난 2~3개월간의 평균 혈당 수치를 보여주는 검사다. 공복혈당이 그날 그 시간의 혈당이라면, A1c는 마치 '혈당 성적표'처럼 최근 몇 달간의 평균을 알려줍니다.

그래서 당뇨병 환자분들의 혈당 관리 상태를 추적하는 데 가장 널리 쓰이는 검사이기도 하고, 당뇨병을 진단할 때도 활용됩니다.

2. 그런데 왜 보험이 안 될 때가 있을까요?

A1c 검사가 임상적으로 매우 유용한 검사이긴 하지만, 건강보험은 '필요한 사람에게 필요한 만큼만' 보험 재정으로 보장하는 것을 원칙으로 합니다.

그래서 보건복지부에서는 고시 제2020-279호(2021년 1월 1일 시행)를 통해 A1c 검사의 보험 인정 범위를 다음과 같이 정해두었다.

📋 보건복지부 고시 제2020-279호 (2021. 1. 1. 시행)

누306 헤모글로빈A1c 검사는 당뇨병의 진단 및 추적관찰에 시행하는 경우 1년에 6회 이내로 인정함.

이 짧은 한 문장 안에 두 가지 중요한 조건이 들어 있습니다. 그런데 두 조건의 무게가 다르다.

🔴 조건 1 — 핵심 · 가장 많이 놓침

"당뇨병의 진단 또는 추적관찰" 목적
→ 청구서에 인정상병이 있어야 합니다

즉, 당뇨병이거나, 당뇨가 의심되는 상황에서 검사를 해야 보험이 적용됩니다. 청구서에 당뇨 관련 상병코드가 반드시 포함되어야 하며, 이것이 빠지면 6회 이내여도 전액 조정됩니다.

담당자 직접 확인 필요

⚙️ 조건 2 — 횟수

"1년에 6회 이내"

1년에 7번째부터는 보험 적용이 어렵다. 이 조건은 대부분 청구 프로그램이 자동으로 체크합니다.

프로그램 자동 체크

3. "인정상병 미존재로 조정"이라는 말의 뜻

병원에서 진료비 영수증이나 심사 통보서에 다음과 같은 문구를 본 적 있는가.

🖥️ 심사 조정 통보 예시

조정내역) 헤모글로빈 A1c 심사 조정되었습니다.
조정사유) 인정상병 미존재로 조정되었습니다.

이게 무슨 말이냐면 — "이 검사를 보험으로 인정해 줄 만한 질병코드(상병)가 청구 내역에 없다"는 뜻입니다. 6회 이내로 검사했더라도, 청구서에 당뇨 상병코드가 없으면 전액 조정됩니다.

쉽게 풀면 이런 상황입니다.

• 환자의 진료기록에는 '당뇨' 관련 진단이 있어야 하는데
• 청구서에 그 상병코드가 누락되었거나
• 애초에 당뇨와 무관한 목적(예: 단순 건강검진, 다른 질환 검사)으로 시행되어
• → "이 검사는 보험 대상이 아닙니다"라며 비용이 깎이는 것

4. 어떤 상병이 있을 때 인정될까요?

헤모글로빈A1c 검사가 보험 적용되려면, 진료기록과 청구서에 다음과 같은 당뇨 관련 상병코드가 있어야 합니다.

🔴 A1c 검사 급여 인정 상병코드 — 이 중 하나가 반드시 청구서에 있어야 합니다

상병코드	진단명
E10	제1형 당뇨병
E11	제2형 당뇨병 (가장 흔한 인정상병)
E12	영양실조 관련 당뇨병
E13	기타 명시된 당뇨병
E14	상세불명 당뇨병
O24	임신 중 당뇨병
R73	혈당상승 (당뇨병 의증 등)

이 외에도 당뇨와 관련된 합병증 상병(신증, 망막병증 등)이 있을 때도 인정될 수 있습니다. 타과(안과·신장내과 등) 진료 중 A1c 검사를 시행하는 경우에도 해당 청구서에 당뇨 상병코드가 별도로 포함되어야 합니다.

5. 일반인들이 자주 하는 오해와 실수

❌

오해 1: "건강검진 받을 때 A1c도 그냥 받으면 보험 되겠지?"

아닙니다. 단순 건강검진이나 예방 목적의 A1c 검사는 보험 적용 대상이 아닙니다. 이 경우 본인 부담(비급여)로 처리됩니다.

❌

오해 2: "혈당이 좀 높은 것 같아서 검사해 봤는데 왜 보험이 안 되지?"

의사가 진료 후 '당뇨 의증(R73)' 등 적절한 상병으로 진단 코드를 입력하면 보험이 됩니다. 단, 환자가 "그냥 한번 해보고 싶다"고 요청해서 시행한 경우에는 인정되지 않을 수 있습니다.

❌

오해 3: "1년에 6번이면 충분하지 않나?"

대부분의 당뇨 환자에게는 충분합니다. 다만 혈당 변동이 심해 자주 검사가 필요한 경우, 의사 판단에 따라 추가 검사 시 본인 부담이 발생할 수 있습니다. 의학적으로 반드시 필요하다면 사유서를 첨부해 청구하면 인정되는 경우도 있습니다.

❌

오해 4: "용혈성빈혈이 있는데 A1c가 부정확하대요. 다른 검사도 보험 되나요?"

된다! 같은 고시에서 누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol 또는 누304 프락토자민 검사는 "헤모글로빈 A1c 검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려운 경우(예: 용혈성빈혈, 혈색소병증 등)"에 시행할 때 보험 인정된다고 명시하고 있습니다. 단, 이 경우에도 당뇨 관련 상병코드는 동일하게 필요합니다.

❌

오해 5: "조정됐다고 통보받으면 그냥 그대로 둬야 하나?"

아닙니다. 진료기록상 실제로는 인정상병이 있었는데 청구 시 누락된 거라면, 이의신청을 통해 재심사를 요청할 수 있습니다. 의료기관은 통상 90일 이내 신청 가능합니다.

6. A1c 검사가 부정확할 때 — 대체 검사 급여 기준

A1c로 정확한 혈당 조절 상태를 파악하기 어려운 경우, 같은 고시에서 대체 검사의 급여도 함께 규정하고 있습니다.

누303

1.5-Anhydro-D-Glucitol (1.5-AG)

A1c가 부정확한 경우(용혈성빈혈·혈색소병증 등) 혈당 조절 지표로 대체 사용. 당뇨 상병코드 동일하게 필요.

누304

프락토자민 (Fructosamine)

2~3주 단기 혈당 평균 지표. A1c 측정이 어려운 경우 대체. 동일 급여 기준 적용.

💡 대체 검사도 상병코드가 먼저다

누303·누304 대체 검사 역시 당뇨 관련 상병코드가 청구서에 있어야 급여가 인정됩니다. A1c 검사와 동일한 인정상병 조건이 적용됩니다.

7. 환자 입장에서 챙겨야 할 것들

1. 진료받을 때 정확히 알리기: 평소 혈당이 높았다거나, 가족력이 있다거나, 이전에 당뇨 진단을 받은 적이 있다면 의사에게 명확히 말해야 합니다. 진료기록에 적절한 상병이 들어가야 보험이 적용됩니다.
2. 검진과 진료를 구분하기: 단순 '검진' 목적이라면 비급여라는 점을 인지해야 합니다. 증상이 있어 '진료' 받는 거라면 보험 적용 가능합니다.
3. 영수증 꼼꼼히 확인하기: 비급여로 처리된 항목이 있다면, 그 사유가 무엇인지 병원에 문의해 보자.
4. 이의신청 활용하기: 부당하다고 느껴지면 건강보험심사평가원에 이의신청을 할 수 있습니다.

8. 의료기관 입장에서 주의할 점

심사 조정을 줄이려면 다음을 꼭 확인해야 합니다.

🏥 환자 입장

• 평소 혈당이 높았다면 의사에게 알리기
• 가족력·이전 당뇨 진단 이력 공유하기
• 검진 목적인지 진료 목적인지 구분하기
• 영수증 비급여 항목 꼼꼼히 확인하기
• 부당하면 이의신청 활용 (90일 이내)

🏨 의료기관 입장

• 청구서에 당뇨 상병코드가 있는가? ← 1순위
• 타과 청구 시에도 당뇨 상병 별도 포함 확인
• 6회 이내인지는 프로그램 자동 체크
• 6회 초과 필요 시 사유서 첨부 청구
• 조정 후 90일 이내 이의신청 대응

📌 참고 법령
보건복지부 고시 제2020-279호 (2021. 1. 1. 시행)
「누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol 및 누304 프락토자민과 누306 헤모글로빈A1c 검사의 급여기준」

📌 핵심 요약

• A1c 조정의 1순위 원인 = 인정상병 미존재. 횟수보다 상병코드가 먼저다.
• 인정상병: E10~E14(각종 당뇨병)·O24(임신 당뇨)·R73(혈당상승·당뇨 의증) 중 하나가 청구서에 있어야 합니다
• 횟수 기준(연 6회): 대부분 프로그램이 자동 체크. 실무에서 놓치는 포인트는 횟수가 아닌 상병입니다
• 건강검진 목적 A1c: 급여 불인정. 비급여 처리
• 타과 진료 중 청구: 해당 청구서에도 당뇨 상병코드를 별도로 포함해야 합니다
• 이의신청: 실제 인정상병이 있었는데 청구 누락이라면 90일 이내 재심사 신청 가능
• 대체 검사(누303·누304)도 인정상병 조건은 동일하게 적용됩니다

⚠️ 본 글은 보건복지부 고시 제2020-279호 공개 내용을 바탕으로 일반적인 정보 제공 목적으로 작성되었습니다. 개별 사례에 대한 정확한 판단은 건강보험심사평가원 또는 의료기관에 문의하시기 바랍니다.

출처: https://kimhsvip.tistory.com/entry/당화혈색소HbA1c-검사-보험-적용-안-될-수도-있다고요 [메디인사이트랩:티스토리]
참고 법령: 보건복지부 고시 제2020-279호 (2021. 1. 1. 시행)