의료급여 요양급여의뢰서에 대해 입원 상담을 하다 보면 의료급여 수급자분들이 이런 질문을 하십니다.
“그냥 병원 가서 입원 상담 했으니 입원하면 되나요?”
사실 의료급여는 건강보험과 달리 정해진 이용 절차가 있습니다. 바로 의료급여의뢰서입니다. 그런데 많은 분이 이과정에서 의료급여 요양급여의뢰서를 함꺽 페옵니다. 의료급여 요양급여의뢰서는 서로 다른 서류이며, 의료급여환자분은 요양급여의뢰서가 아닌 의료급여의뢰서가 필요합니다. 오늘 이 차이와 절차를 단계별로 쉽게 정리해 드릴게요.
의료급여란 무엇인가요?
의료급여는 생활이 어려운 분들의 의료비를 국가가 대신 부담하는 공공부조 제도입니다. 건강보험이 없거나 보험료를 낼 여력이 없는 분들을 위한 제도예요. 대상자는 국민기초생활보장법상 의료급여 수급자(기초생활수급자 중 의료급여로 책정된 분들)이며, 차상위 계층과는 다릅니다.
의료급여는 1종과 2종으로 나뉘는데, 이 부분은 다음 글에서 다루고 오늘은 이용 절차에만 집중해서 보겠습니다.
의료급여기관은 어떻게 나뉘나요?
「의료법」·「약사법」 등에서 정하는 의료기관·약국을 의료급여기관이라 하며, 단계별로 이렇게 구분합니다.
의료급여기관에 방문할 때는 의료급여 요양급여의뢰서가 아닌, 의료급여의뢰서(별지 3호 서식)를 지참하여야 합니다.
- 1차 의료급여기관 — 의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원, 약국 등
- 2차 의료급여기관 — 병원, 종합병원
- 3차 의료급여기관 — 상급종합병원
의료급여 이용절차
의료급여는 가장 먼저 1차 의료급여기관(의원·보건소 등)을 방문해 진료를 받습니다. 진료 결과 더 큰 병원 진료가 필요하면, 진료 담당 의사의 의견이 기재된 의료급여의뢰서를 발급받습니다. 이 의료급여의뢰서를 2차 의료급여기관(병원·종합병원)에 제출해야 의료급여 혜택으로 진료를 받을 수 있어요.
실무에서 의료급여 요양급여의뢰서를 가져가면 접수가 거절되며, 실제로 필요한 문서는 의료급여의뢰서입니다.
마찬가지로 3차 의료급여기관(상급종합병원)에 갈 때는, 2차 기관에서 발급받은 의료급여의뢰서를 제출해야 합니다.
주의! 의료급여의뢰서 없이 2·3차 의료급여기관에서 진료를 보면 의료급여가 적용되지 않아 전액 본인부담이 될 수 있습니다.
※ 의료급여의뢰서는 발급일부터 7일(공휴일 제외) 이내에 2차·3차 기관에 제출해야 합니다. 7
의료급여 수급자가 요양급여의뢰서 대신 의료급여의뢰서를 사용해야 하는 이유는, 의료급여는 건강보험이 아닌 별도의 의료급여법에 따라 운영되기 때문입니다.일 이내에 진료를 예약하고 진료받는 경우에는 예약접수일을 제출일로 봅니다.
의료급여 환자가 요양급여의뢰서를 가져오면?
간혹 의료급여 환자분인데 요양급여의뢰서로 발급받아 오시는 분이 계세요. 이게 현장에서 가장 곤란한 부분이에요. 서류를 잘 챙겨서 오셨는데 명칭이 다른 서류를 가져오셔서 난감했습니다.
건강보험 환자가 큰 병원 갈 때 받는 게 ‘요양급여의뢰서(진료의뢰서)’인데, 명칭이 비슷해서 의료급여도 똑같은 줄 아시고 요양급여의뢰서를 발급받아 오시는 경우가 많습니다. 하지만 의료급여는 다릅니다. 의료급여 환자는 「의료급여법 시행규칙」 별지 제3호 서식의 의료급여의뢰서를 받아야 하며, 요양급여의뢰서나 의사소견서 등으로는 대체할 수 없습니다.
※ 관련근거: 「의료급여법 시행규칙」 제3조, 「2024 의료급여사업안내」
즉, 의료급여 수급자라면 큰 병원에 갈 때 일반 요양급여의뢰서가 아니라 반드시 의료급여의뢰서(별지 제3호 서식)를 챙기셔야 합니다. 서식이 다르면 의료급여 적용이 안 될 수 있어요.
의료급여 단계별 진료 예외 사항 (의료급여의뢰서 불필요)
응급상황엔 1차→2차→3차를 거쳐 의뢰서를 받아 갈 여유가 없죠. 그래서 의뢰서 없이 2·3차 기관을 바로 이용할 수 있는 예외가 있습니다.
2차 또는 3차 의료급여기관 바로 이용 가능
- 응급환자
- 분만
- 결핵질환, 희귀난치성질환, 중증질환자(보건복지부장관 고시)
- 의료급여기관에서 근무하는 자가 그 기관에서 진료받는 경우
- 등록 장애인이 장애인 보조기기를 지급받는 경우
- 등록 장애인이 장애인구강진료센터에서 진료받는 경우
- 감염병 확산 등 긴급한 사유(보건복지부장관 고시)
- 국가건강검진을 받은 사람이 결핵 확진검사를 받는 경우
2차 의료급여기관 바로 이용 가능
- 재활의학과에서 작업치료·운동치료 등 재활치료를 받는 경우
- 한센병환자
- 등록 장애인
- 섬·벽지 지역(국민건강보험법 시행령 제45조제1호) 수급권자
- 상이등급을 받은 자
- 15세 이하 아동이 진료받는 경우
위 경우에는 의료급여의뢰서가 없어도 2·3차 병원에서 의료급여 혜택을 받을 수 있습니다.
회송 절차도 있어요
의뢰만 있는 게 아니라 회송에도 절차가 있습니다. 진료받던 상급 기관에서 환자 상태가 호전되면, ‘의료급여회송서’를 발급해 아래로 회송할 수 있습니다.
- 3차 의료급여기관 → 2차 또는 1차 의료급여기관
- 2차 의료급여기관 → 1차 의료급여기관
※ 단, 선택의료급여기관 이용자는 회송 절차에 해당하지 않습니다.
선택의료급여기관 제도
의료급여 수급권자가 급여 상한일수를 초과해 의료를 이용할 때, 중복 투약·약물 부작용 등 건강상 위해를 예방하기 위해 본인이 지정한 특정 병·의원을 우선 이용하도록 하는 제도입니다. 쉽게 말해 ‘지정 단골 병원’을 정해 다니는 시스템이에요. 의료급여법상 연간 급여상한일수(질환에 따라 365일 등)를 초과해 이용하는 분들이 주 대상입니다.
선택의료급여기관 이용 절차
선택의료급여기관으로 지정된 의료급여 1종 수급권자는 다음 단계를 지켜야 혜택을 받습니다.
- 질병이 생기면 가장 먼저 본인이 지정한 ‘선택의료급여기관’에서 진료를 받습니다.
- 1종 수급권자가 지정한 선택의료급여기관을 이용하면 외래 진료비 본인부담금이 면제됩니다. (단, 이 경우 건강생활유지비 월 6,000원은 지원되지 않습니다.)
- 지정 병원 외 다른 병·의원이나 2·3차 기관 진료가 필요하면, 반드시 먼저 지정 병원 의사에게 의료급여의뢰서를 발급받아야 합니다.
- 발급받은 의료급여의뢰서를 가지고 다른 병원에 가야 의료급여 혜택을 받을 수 있습니다.
선택의료급여기관을 거치지 않고 의뢰서 없이 곧바로 다른 병원이나 상급종합병원을 이용하면 진료비 전액(100%)을 본인이 부담할 수 있으니 절차를 꼭 숙지하세요.
선택의료급여기관 예외사항
아래의 경우엔 선택의료급여기관이 아닌 곳에서도 의료급여를 신청할 수 있습니다.
- 응급환자
- 장애인 보조기기를 지급받는 경우
- 보건기관(보건의료원 제외)에서 외래진료 및 보건기관 처방에 의한 약국 이용
의료급여의뢰서, 자주 묻는 질문(FAQ)
Q. 진료를 안 받고 의료급여의뢰서를 팩스로 발급받을 수 있나요?
A. 아니요. 의료급여의뢰서는 의사가 진찰·진료 결과 상급 기관 진료가 필요하다고 판단할 때 진료의견을 적어 발급하는 서류예요. 그래서 진료를 받지 않은 상태에서 팩스로만 발급해 달라는 건 어렵고, 진료를 받은 뒤 발급이 가능합니다.
Q. 입원 치료가 끝난 뒤 같은 병으로 외래 예약진료를 받으러 갈 때도 의뢰서를 또 내야 하나요?
A. 아니요. 같은 상병으로 입원진료가 끝난 뒤 그 병의 치료와 관련된 외래진료를 받으러 같은 기관에 다시 가는 경우에는 별도의 의료급여의뢰서를 낼 필요가 없습니다. (근거: 행정해석 보관 65730-368호, 2001.4.2.)
Q. 같은 질환으로 상급종합병원(3차)에 또 갈 때 의뢰서를 다시 발급받아야 하나요?
A. 아니요. 의료급여의뢰서는 해당 상병의 진료가 끝나는 시점까지 계속 유효해요. 그래서 같은 질환으로 3차 기관을 재방문할 때는 의뢰서를 다시 받지 않아도 됩니다.
Q. 요양병원에 입원 중인데 다른 병원 진료가 필요하면 의뢰서가 필요한가요?
A. 네. 요양병원 입원 중 불가피하게 다른 의료급여기관 진료가 필요하면, 그 요양병원에서 ‘입원 중’임을 기재한 의료급여의뢰서를 발급받아 다른 기관 외래를 이용할 수 있어요. 의뢰서 없이 가면 진료비 전액을 본인이 부담합니다. (근거: 의료급여법 시행규칙 별표1의2)
Q. 선택의료급여기관 대상자인데, 의뢰서 없이 진료받을 수 있는 경우는요?
A. 응급증상에 해당하거나 장애인 보조기기를 지급받는 경우에는, 선택의료급여기관의 의뢰서가 없어도 다른 의료급여기관에서 진료받을 수 있습니다. (근거: 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정 제10조)
Q. 진료 중에 선택의료급여기관이 바뀌었어요. 의뢰서를 다시 받아야 하나요?
A. 같은 상병으로 계속 진료받는 중이라면, 선택의료급여기관이 바뀌어도 해당 진료가 끝날 때까지는 변경된 기관의 의뢰서를 추가로 낼 필요가 없어요. 단, 다른 상병으로 진료받을 때는 변경된 선택의료급여기관 의사의 진료의견이 적힌 의료급여의뢰서를 새로 내야 합니다. (근거: 2025 의료급여사업안내)
핵심 정리
- 의료급여는 1차 → 2차 → 3차 순서로 이용합니다.
- 상급 기관에 갈 땐 의료급여의뢰서(별지 제3호 서식)가 꼭 필요합니다.
- 요양급여의뢰서·의사소견서로는 대체할 수 없습니다. (의료급여법 시행규칙 제3조)
- 의료급여의뢰서는 발급일부터 7일(공휴일 제외) 이내 제출.
- 의뢰서 없이 2·3차를 바로 가면 전액 본인부담이 될 수 있습니다(응급 등 예외 제외).
- 선택의료급여기관 1종은 지정 병원 외래 본인부담 면제(건강생활유지비 미지원).
의료급여환자분께서 2차, 3차병원 진료를 앞두고 계시다면, 의료급여의뢰서부터 꼭 챙기세요.
이 글이 도움이 되었으면 좋겠습니다.
의료급여 수급자 관련 추가 정보는 보건복지부 무료의료서비스 홈페이지
※ 본 글은 일반적인 제도 안내이며, 개인별 적용은 주민센터(행정복지센터)·국민건강보험공단(1577-1000)·보건복지상담센터(129)에서 확인하시기 바랍니다. 제도·기준은 변경될 수 있습니다.
참고 자료: 「의료급여법 시행규칙」 제3조(의료급여 절차·의료급여의뢰서 별지 제3호 서식), 「2024 의료급여사업안내」, 보건복지부 선택의료급여기관제도 안내, 건강보험심사평가원 「2025 알기 쉬운 의료급여제도」.
